En agosto pasado Sura, Sanitas y Compensar, tres de las más grandes Entidades Promotoras de la Salud (EPS) en Colombia, advirtieron al Gobierno sobre su salud financiera. Incluso alertaron que si no se resolvían problemas fundamentales, les sería difícil prestar sus servicios y operar más allá de septiembre.
La crisis financiera de las EPS, marcada por recursos insuficientes ante una demanda creciente que ya se acerca a niveles prepandemia, no es nueva, pero parece complicarse.
Ante las advertencias, el Gobierno respondió con una ayuda de 2.470,1 millones de dólares, aproximadamente, para garantizar la atención a los pacientes por el resto del año.
Las EPS —se calcula que en el país operan unas 24 actualmente— son un eslabón en el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS). Según la Ley 100 de 1993, a ellas corresponde la administración del seguro público de salud, mientras que el organismo rector es el Ministerio de Salud y Protección Social.
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Junto a las EPS, las otras dos patas del sistema son, por un lado, los usuarios, que cuentan con dos regímenes para afiliarse: el contributivo y el subsidiado y, por el otro, las instituciones prestadoras de salud (IPS), hospitales y clínicas.
Para entrar al sistema los usuarios deben afiliarse a una EPS, que garantiza un plan de beneficios financiado a través de la unidad de pago por capitación (UPC), es decir, el valor anual que reciben las EPS por afiliado.
Un fondo único nacional, a cargo de la Administradora de los Recursos del Sistema (ADRES), recibe los recursos del sistema (cotizaciones e impuestos) y reconoce la UPC a las EPS.
Entre una UPC insuficiente y sin capacidad para cubrir riesgos
Las entidades promotoras han denunciado que lo que reciben por concepto de UPC no es suficiente y, aunque recientemente el Gobierno anunció un aumento de esta, cuestionó que las EPS estuvieran usando los fondos para financiar actividades no relacionadas con la salud. De forma puntual, se solicitó a la Contraloría levantar el velo corporativo de Sanitas para ver en qué se gasta los fondos por ese concepto.
La situación ha llevado a la Procuraduría a solicitar la revisión de presuntas inconsistencias en el cálculo del valor de la UPC, cuya referencia usada hoy —asegura— corresponde al valor que tenía en 2021, y a cuestionar las denuncias del Ministerio de Salud por la supuesta malversación de recursos de las EPS.
En medio de la diatriba, la Superintendencia de Salud cuestionó por qué la mayoría de estas entidades (20 de 24) solo cuenta con un tercio de las reservas técnicas que deberían tener para enfrentar contingencias.
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En paralelo, avanza en el Congreso la reforma a la salud o Ley 393 de 2023, la iniciativa presentada por el gobierno que preside Gustavo Petro como parte de su agenda social, frente a un modelo económico que considera insostenible y con la promesa de "salvar de la quiebra" a las EPS, pero que, paradójicamente, ha generado preocupaciones acerca del futuro de las promotoras.
Según legisladores, la citada reforma está obstruyendo la agenda al imponerse sobre más de 90 proyectos aún sin discutirse en la Cámara de Representantes, cuando quedan menos de tres semanas para el cierre de sesiones.
El estudio El rol de las EPS de Colombia en una perspectiva comparada, elaborado por la Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad de Antioquia, publicado en 2022, advierte que, desde 2012, varias reformas tributarias han reducido las cotizaciones y aumentado el aporte del gobierno nacional para mantener su cobertura a través del presupuesto de la nación. Otros aportes que recibe el sistema provienen de transferencias territoriales agrupadas bajo el Sistema General de Participaciones (SGP) y la contribución del seguro obligatorio de accidentes de tránsito (SOAT).
Se calcula que en 2021 el SGSSS recibió recursos para financiarse por el orden de 64,1 billones de pesos, equivalentes a 16.600 millones de dólares.
Deterioro financiero
Un informe de la Universidad Javeriana abordó la situación financiera de las EPS entre 2008 y 2019 y evidenció el deterioro de esta y su inviabilidad, lo adjudicó, en parte, a “fallas regulatorias que propician la integración vertical y un importante apalancamiento financiero con los proveedores, quienes además de no pagar intereses, junto con prácticas de glosas y de descuentos por pronto pago, permite tener un bajo costo de la deuda”.
“El SGSSS cuenta con una alta y progresiva participación de lo público en la que, finalmente, a largo plazo el Estado asume el riesgo al mantener una estructura financiera con patrimonio negativo que, en las condiciones actuales, no hace viable el aseguramiento en su conjunto y afecta la prestación”, indica.
Este informe concluye en la necesidad de revisar el alcance de lo público en el sector salud.
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María Carolina Ortiz Santacruz, socia de Esguerra Asesores Jurídicos y directora del área de salud de la firma, explica que la inviabilidad financiera de las EPS está asociada, de años atrás, con la problemática en torno al reconocimiento y pago por parte del Estado de los servicios y tecnologías en salud que no hacen parte del Plan Obligatorio de Salud – POS (hoy Plan de Beneficios en Salud), y cuya cobertura estaba a cargo del Estado y no de las EPS.
“Es lo que conocíamos comúnmente como ‘recobros’ por prestaciones No POS, que hoy deben ser cubiertos por los ‘presupuestos máximos’ para prestaciones No PBS”, comenta.
A esto se suma que las EPS han venido afirmando y sustentando en los últimos años que el valor de la UPC, fijada por el Ministerio de Salud y Protección Social, resulta insuficiente para asegurar la prestación de servicios de salud cubiertos por el Plan de Beneficios en Salud a sus afiliados. Agrega que ocurre igual con los recursos de los referidos presupuestos máximos destinados al cubrimiento de tecnologías en salud no financiadas con la UPC.
Aunque con la Ley 1955 de 2019 se buscó corregir obligando al Estado a reconocer y pagar las solicitudes de recobro, no fue así y estas empresas, que han debido castigar en sus estados financieros gran parte de esos recursos, han llevado a instancias judiciales lo atinente a los factores de desequilibrio financiero, por lo que Ortiz Santacruz considera que serán los jueces los encargados de establecer quién debe asumir ese desfinanciamiento.
Coincidiendo con el estudio de la Universidad Javeriana comenta que, mientras tanto, las EPS siguen mostrando un importante y creciente deterioro financiero al punto de incumplir, en su mayoría, con los indicadores de habilitación financiera requeridos para operar en el sistema.
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¿Desaparecerán las EPS? Lo que propone la reforma
Se calcula que en el año 2000 había unas 260 empresas promotoras de salud en Colombia. Hoy el sector está conformado por poco menos de 30 compañías, el mercado enfrenta la incertidumbre acerca de su futuro, pues la reforma a la Ley de Salud, en debate actualmente en el Congreso, amenaza no solo su estabilidad sino su existencia, al cambiar su rol a gestoras de salud y vida.
“Una de las premisas en que se sustenta el proyecto de ley es que el Estado va a ser más eficiente que el sector privado en la administración de los recursos del SGSSS, bajo el supuesto de que las EPS son intermediarios de los que se puede prescindir”, resalta la abogada de Esguerra.
Agrega que las EPS fueron diseñadas precisamente para gestionar el gasto en salud y hacerlo más eficiente, luego de que el Estado, a través del extinto Instituto del Seguro Social, fuera incapaz de lograrlo y reconoce que, aún con sus evidentes falencias, las promotoras lograron aumentar la cobertura y mejorar la calidad de la prestación de los servicios en términos de acceso y oportunidad.
Johann Schomberger, socio del equipo de derecho comercial y de la empresa de Brigard Urrutia, explica que el proyecto legal busca cambiar la naturaleza y modelo de negocio de las EPS, que dejarían de tener a cargo el aseguramiento en salud y pasarían a desarrollar actividades de auditorías, coordinación de servicios, asistencia técnica, entre otras.
Aunque reconoce aspectos positivos del proyecto, como el enfoque en la atención primaria y que se dé relevancia a los determinantes sociales de la salud, cuestiona que se coloque a ADRES como único pagador y que no haya libre escogencia de las EPS por parte de los beneficiarios del SGSSS.
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De acuerdo con lo que está planteado en el proyecto de ley, las EPS pasarán de gestionar directamente el riesgo en salud, financiero y operativo de sus afiliados a apoyar a los Centros de Atención Primaria en Salud (CAPS) en la gestión del riesgo en salud, a las entidades territoriales en la articulación de la red de prestación de servicios de mediana y alta complejidad y a la ADRES en la auditoría de las facturas que emitan los prestadores de servicios de salud y proveedores de tecnologías.
Sin embargo, Ortiz Santacruz comenta que aún debe definirse el rol que van a desempeñar las EPS en el nuevo sistema de salud, quién va a asumir las deudas de las entidades que se liquiden y la forma en que se van a estructurar las redes integradas de servicios de salud bajo el liderazgo de las instituciones públicas. Otros vacíos que identifica en el texto son cómo, en el esquema planteado, se va a garantizar el flujo de recursos a los diferentes actores y cómo se va a financiar el desarrollo de sistemas de información que le permita al gobierno tomar decisiones acertadas con base en información real y actualizada.
De llegar a aprobarse la reforma, la consecuencia sería la posible interrupción en la prestación de los servicios de salud, lo que pondría en riesgo la integridad y la vida de los usuarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud, advierte Álvaro Samuel Arias, abogado del equipo de salud del mismo despacho.
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Más dudas que certezas
A la abogada de Esguerrra le preocupa que el proyecto de ley no contemple los mecanismos con los que el Estado va a gestionar estos riesgos y cómo, con una red fragmentada en nivel de atención primaria y de mediana y alta complejidad, va a lograrlo.
Schomberger remarca que, si bien constitucionalmente el SGSSS está bajo la dirección, coordinación y control del Estado, para su operación no existen en este momento entidades públicas que puedan asumir la totalidad de su operación.
Los abogados consultados coinciden en que cualquier estructura del SGSSS que el gobierno proponga debe contemplar como elemento esencial la sostenibilidad financiera, tanto de ese sistema como de los diferentes actores que en él participen.
“Si no hay claridad sobre las coberturas y los recursos que se requieren para garantizar las mismas, el sistema podría colapsar a pocos días de la entrada en vigencia de la ley”, alerta Ortiz Santacruz.
La polémica en torno a la situación actual y al futuro de las EPS está más viva que nunca. Que se llegue a un punto medio entre el Gobierno y los demás actores del sector salud involucrados en la reforma, sin duda será el mayor reto de este trámite, expresa Arias, quien cree que, de lograrse, sería su mayor éxito. Por lo visto en debates pasados, confía en que este punto medio podría llegarse a conseguir.
Sin embargo, su colega de Esguerra no es tan optimista, pues ve que ese punto intermedio está lejos de lograrse en medio de la discusión entre diferentes actores sobre un cambio estructural de un sistema tan complejo y sensible.
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